Introduction
Les déficiences consécutives à l’AVC se manifestent essentiellement par des troubles moteurs de la face, du membre supérieur et du membre inférieur ciblés sur un coté du corps. Les déficits du membre supérieur, qu’ils soient au niveau du bras, de la main ou des doigts sont persistants chez plus de 50% des patients plusieurs années après leur accident. Ceci est d’autant plus grave que l’utilisation du membre supérieur est fortement corrélée avec la qualité de vie (ex : s’alimenter, s’habiller, faire sa toilette…) et la perception subjective de bien-être.
Mise en place d’une contrainte induite. Schématisation de l’impact d’une déficience membre supérieur dans les activités de la vie quotidienne.
Avec le temps, on observe une tendance à la sous-utilisation du membre déficient au profit du membre sain. Ce phénomène de « non-utilisation apprise » sur le bras déficient et de « sur-utilisation » sur le membre opposé, permet de faire face aux difficultés quotidiennes. Néanmoins, d’un point de vue rééducatif, cela est particulièrement délétère car il réduit les fonctions du membre et impacte le niveau d’incapacité à long terme. Un cercle vicieux s’installe et le membre est de plus en plus délaissé.
Depuis plusieurs années, un grand nombre de thérapies a vu le jour pour optimiser la récupération motrice des bras, des mains et des doigts. Les auteurs proposent donc une revue exhaustive de la littérature concernant l’amélioration des fonctions du membre supérieur après un AVC et les différents soins à la disposition du thérapeute.
Résultats principaux
Les auteurs ont retenu 40 revues de la littérature couvrant 18 interventions différentes avec un dosage et un contexte particulier. Les études portent sur des patients AVC et comparent des interventions sur le membre supérieur lors d’une absence de traitement, de soins conventionnels ou de traitements alternatifs. Le critère d’intérêt principal porte sur les fonctions du membre supérieur tandis que les critères secondaires portent sur le handicap moteur et la réalisation des activités de la vie quotidienne.
Un niveau de preuve modéré apparaît quant à l’utilisation de la contrainte induite, de la pratique mentale, de la thérapie miroir, des interventions spécifiques sur les déficits sensoriels, de la réalité virtuelle et de la répétition élevée d’exercices répétitifs. Cela suggère une certaine efficacité de l’emploi de ces thérapies en rééducation. Cela indique également que le travail unilatéral pourrait s’avérer plus efficace que l’entrainement bilatéral.
Les auteurs notent toutefois un manque important quant à la définition de la dose optimale du traitement dans les protocoles de rééducation. Des études devront donc apporter davantage de précision sur le dosage.
Effets des interventions sur la fonction du membre supérieur. Preuves GRADE niveau modéré (comparaisons des rapports des différences moyennes normalisées). Comparaison d’intervention versus autres conditions contrôles : aucun traitement, groupe contrôle ou soins conventionnels, sauf indication contraire (comme dans la comparaison de la formation de bras bilatérale vs la formation de bras unilatérale). Les effets bénéfiques apparaissent à droite du zéro (pour la comparaison des entraînements bilatéraux vs unilatéraux, effet en faveur du travail unilatéral).
Conclusions des auteurs
A ce jour, aucune technique de rééducation utilisée dans la pratique courante ne semble montrer un niveau de preuve élevé. Il est par conséquent nécessaire de développer des collaborations futures dans le but d’organiser des évaluations de plus grandes envergures afin de conclure de façon plus stricte sur l’apport de ces différentes méthodes en rééducation.
Néanmoins, cette synthèse doit permettre aux praticiens et aux décideurs d’orienter leurs décisions cliniques sur l’emploi des techniques de réadaptation.
| Intervention | Fonctions du membre supérieur | Handicap Moteur | Activités de la vie quotidienne |
| Entrainement bilateral vs autres | |||
| Entrainement bilateral vs unilateral | – | 0 | – |
| Biofeedback | |||
| Bobath | |||
| Stimulation transcrannienne : tDCS | + | 0 | |
| Stimulation transcrannienne : rTMS | |||
| Contrainte induite | + | ||
| Electrostimulation | |||
| Mobilisation et massage | |||
| Imagerie mentale | + | + | 0 |
| Therapie miroir | + | + | + |
| Rééducation tache orientée | 0 | ||
| Rééducation tache orientée dose > 20 heures | + | ||
| Rééducation robotisée | + | + | |
| Rééducation de la sensibilité | + | + | |
| Renforcement musculaire | |||
| Stretching et placement articulaire | 0 | 0 | |
| Réalité virtuelle | + | + |
Discussion générale
A la vue de cette grande revue de la littérature, il est particulièrement important de noter la place de la thérapie miroir dans l’ensemble de ces techniques de rééducation. En effet, même si les auteurs ne peuvent conclure sur un niveau de preuve élevée du fait du manque d’études de plus grandes envergures, ils placent la thérapie miroir comme étant la plus pertinente (tableau 1) dans l’amélioration des trois critères d’évaluation :
- Fonctions du membre supérieur (critère principal)
- Handicap moteur (critères secondaires)
- Réalisation des activités de la vie quotidienne (critères secondaires)
Cependant, il est admis que la thérapie miroir ne peut apporter un plus dans la prise en charge en rééducation qu’en tant qu’adjuvant et ne peut être considérée comme un soin unique, indépendant de toute autre prise en charge.
Enfin, le dernier point concerne le dosage et la définition des protocoles. Ces deux critères semblent particulièrement difficiles à définir tant la rééducation et le soin nécessitent une individualisation et l’écoute du patient. Les capacités motrices, le projet de vie et l’anamnèse du patient sont autant de points différenciant qui tendent à construire un protocole de rééducation spécifique. Les prochains enjeux semblent donc être davantage dans la réflexion autour d’une trame de rééducation intelligente, souple et individualisable plutôt que dans l’élaboration d’un protocole construit et rigide transférable d’un patient à l’autre.
Interventions for improving upper limb function after stroke (review) – 2014
Pollock A, Farmer SE, Brady MC, Langhorne P, Mead GE, Mehrholz J, vanWijck F